Този сайт използва бисквитки (Cookies). Ако продължите да използвате сайта приемаме, че сте съгласни с използването на бисквитки. Научете повече за тях и се запознайте с политиката ни за защита на личните Ви данни тук

БОЛЕСТ, ПРИЧИНЕНА ОТ КОРОНА ВИРУС-19 (COVID-19)

БОЛЕСТ, ПРИЧИНЕНА ОТ КОРОНА ВИРУС-19 (COVID-19)

БОЛЕСТ, ПРИЧИНЕНА ОТ КОРОНА ВИРУС-19 (COVID-19)
Искрен Коцев


 През декември 2019 г. бяха първите съобщения от китайския град Wuhan за вирусна пневмония от неизвестен причинител, предполагаемо свързан по произход с рибния градски пазар, а на 7 януари 2020 беше изолиран в Китай новия корона вирус - SARS-CoV-2, предизвикващ COVID-19 (Coronavirus disease-19). Смята се, че е прескочил от животинския свят (прилепи) към човека. Очаква се, че репродуктивният брой заразени от един инфектиран R0 ще бъде 2,68 (2,47-2,86) чрез капкова и контактна трансмисия.  Клиничният спектър включва от леки форми с инфекция на горните дихателни пътища (най-често с повишена температура и кашлица) до тежки форми с остър респираторен дистрес синдром (ARDS) и сепсис. Медианата на инфектираните е между 49 и 56 години. Сред децата рядко се диагностицира COVID-19, което подлежи на обяснение (спекулативно отдавано на добрия вроден имунитет).   


 

Фиг. 1. Вирусът SARS-CoV-2, причиняващ COVID-19.
 

Първите 100 случая с COVID-19 във Wuhan показаха 33% с тежка форма на болестта, 17% развиват ARDS, 4% достигат до механична вентилация и 4% развиват  сепсис. Летален изход е докладван при около 2%, но тъй като леките и субклинични форми не са включени, най-вероятно фаталните случаи ще бъдат с малък дял. 
    Рискови пациенти. С по-висок риск за летален изход при инфектиране са пациентите с коморбидитет като захарен диабет, метаболитен синдром, сърдечно-съдови болести, хр. белодробни болести, онкологични случаи, трансплантирани,  приемащи имуносупресивни средства, хронични белодробни болести, бъбречна недостатъчност, пациенти във възрастовата група над 65 г.  с рискови фактори и над 70 г. без рискови фактори, пациенти на лечение с биологични препарати. 
    
    Етиология
`    SARS-CoV-2, причиняващ COVID-19 (Corona virus disease-19) e несегментиран, RNA-вирус от семейството на corona-вируси (Coronaviridae), с размери 50–200 нанометра. Установени са 7 човешки корона вируси: HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43, HCoV-HKU1, SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2 (COVID-19). 3 корона вируси са широко разпространени и причиняват сезонни настинки, но могат причинят и вирусна пневмония при пациенти с коморбидитет:
SARS-CoV, причиняващ SARS, ТОРС (severe acute respiratory syndrome, тежък остър респираторен синдром – eпидемия в Китай, 2002-2003), от вирус, прескочил на човека от дивите котки цибетки (използвани за приготвяне на гурме-кафето копи лувак)
MERS-CoV, причиняващ MERS (Middle East respiratory syndrome - епидемия в Саудитска Арабия, 2011) с висока смъртност, наподобяваща COVID-19 (преминал на човек от камила)
SARS-CoV-2, причиняващ coronavirus disease 2019 (COVID-19) е по-близък до вируса на SARS (от който вероятно произлиза), пандемия, започнала от Китай, декември 2019
     Вирусът на COVID-19 се свързва чрез angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)-рецептор, разположен върху алвеоларния епител и интерстициалния епител (Hamming, 2004) – същия рецептор, използван от SARS-CoV-1. Поради това терапията, използвана при SARS (SARS-CoV-1), се опитва и при COVID-19. S-протеинът на SARS-CoV-2 се свързва 10 до 20 пэти по-лесно с човешкия ACE2 рецептор, отколкото S-протеина на SARS-CoV. Фурин е протеаза, активираща вирусните гликопротеини и се експресира в значителни концентрации в белите дробове. Вирусите използват фурина за активиране на повърхностните си гликопротеини и се захващат за АСЕ-2 рецепторитe.
    Проучване от Wuhan дава умерена сигурност, че ACE-инхибиторите и ARB при хипертоници с COVID-19 не повишава риска за клинично влошаване или смърт (JAMA Cardiology, April 23, 2020).
    В 19-ата хромозома бе описан ген IFNL, с най-изразена активност върху ACE2 при младите хора, поради което много млади хора боледуват безсимптомно.
    Предполага се, че вирусът на COVID-19 е мутант на SARS-CoV-1, прескочил от прилепите през мравояда (панголин) върху човека, което повишава вирулентността и трансмисията му. Описани са 3 генотипа – А, В и С, с вероятно различна смъртност
     Мутациите продължават и сега, предполагаемо към намаляване на неговата патогенност. Разликите в заразителност, обхват и смъртност намират различни обяснения – расови генетични разлики, мутации на вируса, околна среда, индустриализация и запрашеност, урбанизация, различни противоепидемични мерки, начало и продължителност на социалните рестрикции, различни статистически методи и екстраполации, разлики в обхвата с противотуберкулозната BCG-ваксина (с предполагаема протективна роля – Източна с/у Зап. Европа).
    
    Патофизиологично се наблюдава:
1. Първично се развива ARDS   (аcute respiratory distress syndrome) с дифузно алвеоларно увреждане, вкл. на хиалинните мембрани.  Допуска се наличие на пряко вирусно увреждане върху пневмоцитите. Установи се повишена съсирваемост и тромбоза на  малките съдове с данни за ендотелно увреждане (Xu et al. 2/17).
2. Цитокинова (инфламаторна) буря – очертават се доказателства, че  при някои пациенти с COVID-19 се развива мощна „цитокинова буря“ с вид  на сепсис, токсичен белодробен оток или хемофагоцитна лимфохистиоцитоза.
    Клинични признаци за това могат да са повишение на CRP и феритин, което изглежда е свързано с тежестта на болестта и смъртността. (Ruan 3/3/20).
    
    Стадии:
1. Инкубационният период  обхваща времето от инфектирането до първата клинична изява и варира от 1 до 14 дни, с медиана от 5-6 дни, макар че има единични съобщения за инкубация до 24-28 дни. Засега според СЗО карантината се ограничава до 14 дни. Пациентите с по-дълъг инкубационен период  имат значение за разпространението на болестта.  
Ако употребим тук и понятието латентен период (в тесния смисъл на думата) – като времето от инфектирането до появата на заразителност (инфективност), смята се, че той е значително по-кратък от инкубационния и започва още първите дни. По този начин  безсимптомният инфектиран успява да реализира контакти и да предаде инфекцията много повече, отколкото при досегашните грипни инфекции.
2. Репликативен стадий, няколко дни с леки симптоми, проява на вродения имунитет, възможно и неуспешен за отстраняване на вируса. 
3. Стадий на придобития имунитет – понижава виремията, но може да повиши равнището на възпалителните цитокини и да причини тъканна увреда с клинично влошаване (цитокинова буря). В този стадий може да се развие  вирусно индуцирана хемофагоцитна лимфохистиоцитоза (лекувана досега с КС,  Anakinra - инхибитор на IL-1 рецептори, Etoposide). (Mehta et al.). 
    Става ясно, че сред инфектираните съществува група с тежка форма на протичане, при която болестният ход включва и синдрома на цитокинова буря. При тези случаи може да се наложи терапия с доказана безопасност за потискане на това свръхвъзпаление (хиперинфламация). 
    Това обяснява хода на тежките случаи с относителното подобрение за няколко дни, след което внезапно може да последва влошаване при развитието на стадия на придобития имунитет (Young et al. 3/3/2020). Затова не можем по началните симптоми да предскажем бъдещото влошаване. Може би пациентите се нуждаят от ранна антивирусна терапия, още по време на репликативния стадий. Спекулативно може да се допусне, че имуносупресивна терапия (напр. ниска доза КС) в третия стадий би подтиснала имунопатологичния отговор при най-тежко болните пациенти, но е известно, че КС повишават вирусната репликация и поради това не се препоръчват. 
    
    Патоанатомия
    Съществуват оскъдни данни, но са описани наличие на хиалинни мембрани, интерстициални мононуклеарни възпалителни инфилтрати и многоядрени гигантски клетки, което не е по-различно от находката при  SARS или MERS. Днес изглежда, че повечето пациенти имат леко протичаща болест. Но е добре да се познава целия спектър на болестта – от безсимптомните до най-тежките форми, а също рисковите фактори за прогресия на болестта и смъртността. В най-тежките случаи става ясно, че може да засегне на практика всички органи и системи.
    Смята се, че при някои пациенти имунната атака може да увреди пациента повече, отколкото самия вирус. Това свръх-възпаление е риск за образуване на тромби. Цитокиновата буря може да причини DIC-синдром (с неконтролируемо кървене и съсирване едновременно). Обсъжда се и възможността самият вирус да предизвиква съсирване. 
    Големия брой аутопсии в САЩ показа данни за повишена съсирваемост и тромбози в малките съдове на всички органи. Налице е риск за развитие на DIC-синдром.  Обърна се внимание на промените в ендотела на малките съдове във всички органи, вкл. в белия дроб. Налице са данни за инфектиране и увреждане на съдовия епител дифузно – ендотелиит. Ендотелът на пациентите със захарен диабет, артериална хипертония, сърдечно-съдови болести е първично увреден и затова те по-лесно достигат да тежките усложнения. Оттук се поставя въпросът за лечението с хепарин, което с резонно, но и за приложение на фибринолиза с tPA (тъканене плазминоген активатор). 
    Смята се, че инфекцията започва от белите дробове, тъй като чрез дишането вирусът най-лесно навлиза у човек. След като инфектира белодробните клетки, той ги разрушава и навлиза в кръвотока. Там вирусът инфектира ендотела, причинявайки ендотелиит (Mehra).

    Трансмисия
    Едрокапкова от 2 метра, подобно на грипния вирус. Това може да се профилактира със стандартна хирургическа маска. 
    Спорна е трансмисията от запазени във въздуха малки частици с вируси – ако е вярно, изисква специални маски с филтър. При MERS и SARS бяха използвани този тип маски, но също без много доказателства. При работа със сигурно позитивни пациенти би трябвало да се работи със специалните филтърни маски № 95. 
    Контактна трансмисия. Когато инфектиран кашля или киха, изхвърля големи пръски (капки), съдържащи вируса. Капките полепват по различните повърхности в стаята. Вирусът се съдържа и в носните секрети и също може да попадне в околната среда. Вирусът персистира в околната среда и може да преживее там до една седмица (Kampf et al 2020). Все пак още е неизвестно категорично колко дълго може да преживее вирусът в околната среда, но предварителните данни показват, че остава жив върху повърхности от 1 денонощие до 1 седмица.  Някои животински корона-вируси живеят седмици извън организма. Някой докосва с ръце контаминираната повърхност часове или дни по-късно и вирусът полепва по ръцете му. Ако същият човек докосне лигавицата на носа, очите или устата си, пренася инфекцията към себе си. 
    Върху повърхности вирусът може да остане жизнеспособен дни, докато в аерозол – вероятно часове. Върху влажна среда персистира повече, отколкото в суха и топла. Смята се, че при нормален разговор и дишане, също може да стане трансмисия. Затова е важна безопасната дистанция (2 м) и маската. Контактната трансмисия се профилактира с редовно почистване и дезинфекция на всички повърхности от околната среда (медицински спирт 70% или 0,5% разтвор на натриев хипохлорит (Kampf et al 2020). В помещенията може да се използва и озон. Хигиената на ръцете е задължителна с висококонцентриран разтвор на етанол (медицински спирт), който неутрализира вируса. Разбира се, измиването със вода и сапун трябва да се извършва многократно след допир до различни повърхности.
    Не трябва да докосваме лицето си, но това е трудно изпълнимо или неизпълнимо. Дневно всеки човек докосва (често машинално и несъзнателно) лицето си средно 100 пъти. Голямото предимство на носенето на маска (и евентуално очила) е това, че служат като физическа бариера и предпазват видимите ни лигавици (уста, нос, очи) от несъзнателен допир с ръка. 
    Всякаква медицинска апаратура може да бъде контаминирана с COVID-19 и потенциално може да пренесе инфекцията, вкл. стетоскоп или обувки, затова е необходима редовна дезинфекция.
    Трансмисията става и по фекално-орален път. Най-често трансмисията е по въздушно-капков път чред едри капки, но се открива и във фекалиите и кръвта, което поставя въпроса и за предпазване при фиброколоноскопия и венозни манипулации.
    Има несигурни данни за перинатална трансмисия от родилки на новородени (неясно дали по време на бременността или по време на раждането).
    Рискови са всички държави, в които има инфекция и на практика всеки пътувал представлява риск. Много страни разширяват скрийнинга. Важно е да се спазват указанията на Националния  щаб, които следят развитието на епидемията. Трябва да имаме предвид, че някои инфектирани могат да имат гастроинтестинална симптоматика.
    Изключително важна е трансмисията по време на здравни грижи, тъй като тази среда е най-рискова. В Китай се инфектираха 3000 лекари. Сред изследваните 101 лекари у нас 30% са инфектирани (Д-р Гелев). Медицинският персонал в България представлява 1% от населението, а делът на инфектираните медицински лица към момента е 11% от всички регистрирани с инфекция. 
    Кога става трансмисията?
    Възможна е безсимптомна трансмисия при хора без или с минимална симптоматика (Carlos del Rio 2/28). Трансмисията изглежда се осъществява в срок  до 8-10-14 дни след началото на болестта. Тъканните култури обикновено се негативират след този срок, но c RT-PCR тестове са откривани положителни и много дни след това. Вероятно по-тежките случаи удължават и срока на възможна трансмисия. Най-добре преболедувалите да бъдат изолирани докато двукратно негативират стриктния тест - RT-PCR. 
    
    Епидемиология
    R0 е репродуктивния брой – очакван среден брой на вторични случаи, заразени от един инфектиран пациент сред възприемчиво население. Предварителните очаквания за това число са 2-3, което предполага по-висок пандемичен потенциал, отколкото при SARS и при сезонния грип. Максимално регистрираният R0 в Европа през тази епидемия е 3, 87.
    Ако R0<1, епидемията заглъхва, ако R0= 1, епидемията продължава с устойчив плосък ход (плато) и ако R0 >1, епидемията се разраства експоненциално. R0 отразява поведението на вируса и на човека, поради което интервенирането с налагане на физическо социално дистанциране и подобрена хигиена понижава R0. Контролът върху разпространението на COVID-19 в Китай (най-вече в Ухан) доказва, че R0  е с променяема стойност и може да се намали чрез ефективни обществени здравни интервенции. Установен е R0 на круизен кораб със стойност 15, което показва, че препълнени стаи, помещения, квартали и лошата хигиена могат да увеличат стойността на R0 .
        Футболните мачове на испанския отбор Valencia срещу италианския Atalanta през февруари и музикален фестивал в Италия се смятат да тригери на епидемията в Италия. 
    Опитът от епидемията със SARS показа, че чрез различни интервенции, които намаляват възможността за контакт (маски, измиване на ръцете, забрана за събирания на хора и др.) може да се постигне намаляване на R0  и този опит широко се използва сега. 
    COVID-19 се различава от грипния вирус по няколко показателя: срещата с COVID-19 е първа и няма специфична имунна защита сред населението, няма ваксинация срещу него, инкубационният период при COVID-19 е по-дълъг от грипния (средно 5-6 дни срещу 2-3 дни), заболяването продължава до 2 седмици, а грипът – до 1 седмица, контагиозният индекс поради това при COVID-19 е по-висок и индесът R0  е 2,68 (за обикновения грип R0 е 1,3). Свързващият афинитет на SARS-CoV-2 към клетките на гостоприемника представлява 73% oт свързващата активност на предишния SARS-CoV-1. Поради всичко това леталитетът при COVID-19 е по-висок от този при грип (средно 2-3% срещу 0,5%). R0  зависи от:
Риск за трансмисия
Контактност
Продължителност на контакта
    Оттам и необходимите мерки – маски, предпазни костюми, шлемове, ръкавици, дезинфекция, карантина, изолация etc. 
    Високата температура и високата влажност редуцират трансмисията на COVID-19. Повишение на температурата от един градус Целзий  и повишението на релативната влажност от един процент  понижава стойността на R с 0,0383 и 0,0224 респективно. 
    Най-често за отчитане на леталитета се използва показателя CRF (case fatality ratio), който представлява съотношението на фатално завършилите случаи към броя на потвърдените с PCR случаи. Това съотношение зависи от много фактори (възраст, здравно състояние, взети мерки, брой проведени изследвания, география и др.) и не трябва да се приема непременно като реален риск за смърт в съответната епидемия. Реалната картина се очертава, когато се направи широко серологично проучване.
    Известно е от предишни епидемии, че те спират след като преболедува или се инфектира повече от половината популация (до 70%) и се придобие т.н. колективен имунитет. Такава стратегия има висока цена поради високия леталитет. От друга страна днес индивидуалния човешки живот се цени  високо, информацията е глобална и светкавична. Политическите лидери са поставени между Сцила и Харибда – редукцията на ограниченията разгаря епидемията и води до повече фатални случаи, а удължаването на рестрикциите срива икономиките. Опитът от Китай, Ю. Корея потвърждава правилността на изолацията и карантината. Западноевропейските страни и САЩ, които се забавиха в ограничителните мерки, плащат висока цена днес. Можем да се надяваме, че след като епидемията завърши и последният инфектиран се освободи от вируса, възможно е и да не настъпи нов тласък поради изчезване на вируса подобно на MERS и SARS. Ако не изчезне до следващата зима, дотогава вероятно ще има налична ваксина или сигурно лечение.
    
Епидемиологични рискови фактори: 
Нарастваща възраст 
Мъжкият пол леко превалира
Пушачи
ИБС
Артериална хипертония
Захарен диабет
Хронична белодробна болест
    Въпреки че рисковата възраст е над 60 години, особено за по-тежкото протичане (свързано вероятно с понижен имунитет и коморбидитет), не липсват и случаите с тежко протичане в зряла и дори млада възраст (но не и детска).

    
  
Фиг. 2. Пандемията  COVID-19 към 23 март 2020.

  

Лични защитни средства
    Облекло – непромокаеми блуза, панталон, гащеризон, мантия и ръкавици, защитни обувки и калцуни до коляното, хирургическа маска, специална защитна маска, пречиствща въздуха филтърна маска, защитни очила, предпазен лицев щит за очите или шлем. Правилното им поставяне и използване е по-важно, отколкото вида на защитното облекло. Това важи с особена сила за медицинския персонал, който се грижи за инфектираните пациенти. Обличането и събличането е добре да се тренира предварително след инструктаж и видеодемонстрация. Използват се ръкавици с дълги маншети. Събличането започва с прилагане на спирт върху ръкавиците и е най-рисковата операция. След пълно събличане – отново обработка на ръцете и китките със спирт. 
    Най-добрият подход в случая с COVID-19 е да се отнасяме с всеки пациент като с инфектиран, подобно на подхода към HIV-инфекцията. 
    
    Кой да бъде изследван за COVID-19?
    Добре е да се имат предвид всички, пътували в места и страни с висока честота на инфекцията. Приет е 14 до 20 дневен инкубационен период. Възможен инфектиран контингент са и контактни на по-малко от 2 метра с доказано инфектиран пациент с COVID-19.  Всички с клинично, лабораторно и рентгенологично подозирана COVID-19 инфекция подлежат на изследване. Да не се пропуска възможността за ко- или супер- инфекция с грипен вирус и COVID-19.
    Най-добре е всеки да бъде изследван с бърз серологичен тест. Препоръчва се да се изпраща и орофаригеален и назофарингеален секрет за полимеразо-верижна реакция  (reverse transcriptase–polymerase chain reaction - RT-PCR). За изследване може да се изпратят също храчка, трахеален аспират и бронхоалвеоларен лаваж. Може да се изследват и антитела срущу вируса, сравнително бърз и по-евтин тест за скрийнинг (IgM и IgG). Някои изследователи смятат, че серологичният тест не е препоръчителен, поради липса на 100% точност, но този проблем се решава като се имат предвид позитивните резултати, а отрицателните се подлагат на ретест. Вирусни култури също не се препоръчват. Преминава се към т.н. стратегическо тестване в рискови обекти: старчески домове, заведения за специални медицински грижи, здравни и медицински заведения и „ендемичните“ огнища. Тенденцията е от пандемия да се редуцира до епидемия, след това до ендемия и накрая изчезване на епидемичната инфекция. 
    
    Клинична картина
    COVID-19 се проявява с общи прояви, дихателна симптоматика от горните дихателни пътища и от белия дроб – основно повишена температура, кашлица и задух. Повишената температура се среща у 45 до 98% от инфектираните, най-общо над  37,3⁰С. Независимо от това липсата на повишена температура не изключва инфекцията COVID-19. Суха кашлица се среща при 76% дo 82%; храчки (14-56%); хемоптиза (1-5%); стягане, болка или притискане в гърдите; задух (19-64%); хрема (5-24%); миалгия (10-15%; умора (11%-44%). Други описани симптоми са втрисане, главоболие (10-15%), гърлобол (5-15%), конюнктивит, аносмия, дис-/а-геузия, коремна болка, гадене и повръщане (5-10%) и диария (5-8%). Описани са най-различни комбинации от описаната симптоматика. Общо взето, задухът е по-късно развиващ се симптом при усложнените форми с хипоксемия. Добре е чрез оксихемометър да се  проследява кислородната сатурация и стойностите под 93% да алармират.
    Леките форми се описват с леко повишена температура, леко главоболие, умора, гърлобол, миалгия, суха кашлица, бледост, втрисане, суха кашлица. 
    Гастроинтестинална клинична картина се среща до 10% (според автори от Германия – до 30%) - начало с гадене, повръщане, диария, като тези симптоми предшестват появата на повишена температура и задух.
     Някои инфектирани, предимно по-възрастни, развиват „тиха хипоксемия“ – хипоксемия с дихателна недостатъчност без изявен задух. 
    Физикалното изследване дава неспецифични данни. 2% имат фарингит или тонзилит. Средната възраст на хоспитализираните е 50 години, с леко преобладаване на мъжете и пушачите, 10% имат тежък ход с нужда от лечение в интензивно звено и приблизително 5% изискват механична вентилация. При млади и деца се съобщава общо взето по-често за благоприятен и доброкачествен ход.
     Бяха описани от немски автори и някои необичайни симптоми като нарушено (липсващо) обоняние и дисгеузия още от началото на болестта. 
    От засегнатите страни постъпиха съобщения за кожни промени у приблизително 20% от инфектираните, лекувани в болнична обстановка, предимно по тялото – еритемен обрив, уртикария, варицела-подобни везикули, без или със слаб сърбеж, без корелация с тежестта. Обривите са бързопреходни, минават за няколко дни, но могат и да са първа изява или да са налице още в афебрилния стадий, затова е добре да се познават. В крайна сметка наблюдаваните обриви не се различават от тези при други вирусни инфекции. 
    Развитието при по-тежките случаи може да протече по следния начин:
    Инкубация от 4 дни (2-7 дни) с горна граница рядко до 14 дни и повече. При тежка болест задухът настъпва на 6-ия ден след експозицията, хоспитализацията става на 8-ия ден след експозицията и превеждането в ОАРИЛ – след 10-ия ден от експозицията. Тези срокове могат да варират. Някои пациенти са стабилни в началото за няколко дни след приемането в болница, но след това бързо и рязко се влошават (цитокинова буря).
    Възможният възходящ по тежест  клиничен ход на COVID-19 e: 
Лека болест
Пневмония
Тежка пневмония
ARDS – остър респираторен дистрес синдром
Белодробен оток
Сепсис
Септичен шок
    Клиничната класификация включва:
1. Леки форми – без пневмония на образна диагностика
2. Умерено тежки форми – треска, дихателна симптоматика и рентгенова диагноза пневмония
3. Тежки форми – с налични следните изяви: тахипнея (≧30 /мин.), кислородна сатурация ≤93% в покой, арт. Парциално налягане на кислорода(PaO2)/ фракцията на вдишания кислород (FiO2)≦ 300mmHg (l mmHg=0.133kPa). За тежки случаи се приемат и тези с очевидна прогресия на рентгеновите белодробни лезии за 24-48 ч. 
4. Критични форми – с поне един от следните критерии: дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация; шок; недостатъчност на друг орган, изискваща лечение в интензивно отделение
    Критериите за изписване от болницата са: нормална температура за повече от три дни; значително подобрение на дихателната симптоматика, белодробната рентгенова картина показва резорбция; PCR изследването на назофарингеален секрет или храчка, взети поне през 24 часа, показва два последователни отрицателни резултата
    Смъртността се движи от 1 до 10%, в зависимост от възрастта, географията, от статистическия и медицински обхват и репрезентативност на изследваната извадка и от стадия на епидемията. Вирусът мутира и в хода на епидемията. При SARS към края на на епидемията се наблюдава отслабване на степента на инфектиране и на тежестта на протичане. И при настоящата епидемия вирусът мутира, може би също в посока на отслабване (Сингапур, Южна Корея). Западноевропейските страни не потвърждават това, но е възможно и поради по-късно взетите противоепидемични мерки и провеждани масови прояви (мачове и фестивали в Италия, свободно движение в Шенген). 
    Диагноза
    Диагнозата се основава на клиничните признаци (повишена температура, умора, гърлобол, суха кашлица, диспнея, анорексия, ринорея, дис- или а-геузия, аносмия), рентгеновия или СТ образ на белите дробове, кислородната сатурация от пулсовата оксихемометрия, лабораторните изследвания с лимфопения и повишена LDH, като орофарингеалната и назофарингеалната проба, взета с тампон и изследвана с PCR, потвърждава диагнозата. 
    

    Диференциална диагноза
    COVID-19 трябва да се разграничи от обикновения грип, остра вирусна инфекция (настинка) и SARS. Имат се предвид и инфекции с респираторно-синцитиален вирус, парагрип, човешки метапневмовирус, аденовирус, също и бактериални инфекции – пневмокок (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, вкл. атипични пневмонии от Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila.
    Грипният вирус и вирусът на COVID-19 причиняват сходна клиника – от безсимптомна инфекция до тежки форми, завършващи със смърт. При грип няма задух или други проблеми с дишането, а температурата (почти) винаги е висока.
    При обикновена остра вирусна инфекция и SARS кашлицата е влажна, винаги има ринит и запушен нос, липсва задух. 
    Разбира се, специфичните серологични и вирусологични изследвания дават диагнозата. 

  

 

ТОРС (SARS)

MERS

COVID-19

РНК

Едноверижна

Едноверижна

Едноверижна

Начало

2002-2003, Китай

2012, Сауд. Арабия

2019, Ухан, Китай

Име

SARS-CoV-1

MERS-камилски грип

SARS-CoV-2

Резервоар

Прилеп

Прилеп

Прилеп

Междинен гостопр.

Цивета (дива котка)

Едногърба камила

Мравояд, ?

Инкубация (дни)

2-7 (10)

4-8

5 (до 24)

Смъртност (%)

10

20-69

2-4

Пандемия

-

-

Да

R0

1

<1*

2,68

CFR (%)⁰

15

16,5

5,7

    *За стойностите на R0 за нозокомиални инфекции при MERS са установявани в Ю. Корея и по-високи числа - 2-5. 
    ⁰CFR (case fatality ratio) - съотношението на фатално завършилите случаи към броя на потвърдените с PCR случаи=

Препоръчителни изследвания:
Пълна кръвна картина 
Пулсова оксиметрия;
Артериални кръвни газове
Коагулационен статус, вкл. РТТ, D-димери 
Метаболитен биохимичен профил – чернодробни ензими, албумин, урея, креатинин
Серумен прокалцитонин – повишени стойности говорят за вторична бактериална инфекция 
CRP – повишените стойности корелират с тежестта на COVID-19
LDH – повишена е при 73 – 76% от болните –хемолиза или чернодробно увреждане
Тропонин – COVID-19 миокардиопатия/миокардит – лоша прогноза – над 50% от починалите имат коронавирусен миокардит
Хемокултури и микробиология на храчка
RT-PCR - чувствителност 70-75%, което налага преценка в комбинация с образна диагностика
Рентгенография на гр.кош – 60% чувствителност но по-ниска специфичност. Показва двустранни инфилтрати при 75%, и едностранни инфилтрати при 25% от болните;
Компютърна томография на гр.кош – има много висока чувствителност (97%) макар и ниска специфичност. Прави се при пациенти със съмнение за пневмония и нормална рентгенография. КТ-находките могат да предхождат позитивирането на RT-PCR изследването на назофарингеални натривки. Търси се симптома на „матово стъкло“ (има го при 56% от болните), множествени кръпковидни петна двустранно има при 52% от случите, а едностранно при 42% от случаите, признак на изкривената решетка (crazy-paving), и дребно-възлеста нодуларна пасификация тип „натрошено стъкло“ (при деца). Видими интерстициални промени има при 15% от случаите. 
Вирусна серология: HbsAg, HbsAb, HbcAb-total (IgM+IgG), HCV-Ab, HIV ½ -Ab+Ag. 

    COVID-19 и IBD (язвен колит и болест на Crohn)
    Предполага се, че COVID-19 не е причина за обостряве на IBD. Контролните прегледи на IBD-пациентите трябва да се провеждат виртуално  по съвременните способи на свързване. Добре е пациентите да спазват домашна изолация и да преминат на препарати за самостоятелно инжектиране. Може да се очаква, че не съществува или е налице леко повишен риск за инфектиране на IBD-пациентите с  COVID-19. Специално внимание трябва да се обърне на пушачите, за които съществуват доказателства за по-лесно инфектиране с COVID-19 – вероятно поради това, че тютюнът повишава генната експресия на ангиотензин конвертиращия ензим, който е свързващ рецептор за вируса. Лечението с глюкокортикоиди представлява известен риск и по възможност трябва да се понижи дозата или да се излезе от него. Лечението с имуносупресори и с биологични средства не се налага да се променя. Няма доказателства за повишен риск от COVID-19 инфектиране при IBD-пациенти, които са лечение с имуносупресори, анти-TNF агенти, анти-интегрини, JAK-инхибитори, анти-IL-12/23p40, 5-ASA. Pешението за започване на имуносупресивно лечение може да се отложи временно. При инфектиран с COVID-19 IBD-болен, най-често не се налага промяна в основното лечение, освен излизане от кортикостероиднa терапия. 
    Болните с IBD имат повишена експресия angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)-рецепторите и би трябвало да са рискови за COVID-19 по тази причина. В действителност засега няма потвърждение за това. Това е обяснимо с наличието и на екстрацелуларен домейн на АСЕ-2, който служи като блокиращ конкурентен рецептор за шиповия протеин на SARS CoV-2 и възпрепятства свързането на вируса с таргетните клетки. Животозастрашаващата цитокинова буря наподобява състоянието на изразена активност на IBD (напр. при остър тежък язвен колит) и включва също активация на Т-лимфоцитите и повишена продукция на IL-2, IL-6, TNF-α и интерферон-γ. Неслучайно при някои тежки форми на COVID-19 са използвани анти-интерлевкини (Tocilizumab). Предполага се, че провежданата имуносупресивна терапия профилактира развитието на цитокиновата буря у инфектираните с COVID-19 IBD-пациенти.
    Пациентите се съветват да не пътуват излишно. Добри съвети към IBD-пациентите в условия на епидемия с COVID-19 са:
Избягвай контакти със заразени
Не пипай очите си, носа и устата си с неизмити ръце
Измивай си често ръцете с вода и сапун за поне 20 секунди
Използвай за дезинфекция на ръцете 60%-90% спирт
Всичко това – преди хранене, след тоалет, след кашлица, кихане или издухване на носа
Спиране на лечението с кортикостероиди (риск за по-тежко протичане на вирусната инфекция)
Временна изолация
Самоизолация (при най-рисковите – над 65 г., лекувани с кортикостероиди) 

    COVID-19 и ГИТ
    Опитът от Хубей, Китай, върху 204 приети болни с COVID-19 показва, че от тях 48,5% са били и с оплаквания от храносмилателната система – анорексия (84%), диария (30%), гадене, повръщане (1%) и коремна болка (0,5%). 7 пациенти се представят само с оплаквания от ГИТ, без респираторна симптоматика. Пациентите с симптоматика от ГИТ са престояли повече в болницата с 2 дни, отколкото тези без такава и по-трудно се подават на лечение. Прогнозата на пациентите със симптоматика от ГИТ са с по-лоша прогноза, отколкото тези без. В някои случаи диарията може да е водещият симптом. Във фекалиите вируса се открива в 53,4% от всички хоспитализирани инфектирани болни. Храносмилателната система се явява алтернативен път на инфекция. 
    При извършване на фиброгастроскопия и фиброколоноскопия е желателно да се ползват: за блокиране на аерозола - маски №95, №99 или очистващ респиратор, двойни ръкавици и ендоскопски кабинет с негативно налягане (при възможност).
    
    COVID-19 и черен дроб
    При пациентите с COVID-19 се наблюдават леко до умерено чернодробно увреждане, проявяващо се повишени стойности на аминотрансферазите, хипопротеинемия и удължено протромбиново време. Чернодробното увреждане при инфектираните може да е резултат на пряко действие на вирусната инфекция върху ченодробните клетки. Възможно е обаче да се дължи на лекарствена хепатотоксичност. За чернодробното увреждане могат да съдействат имуномедиираното възпаление, цитокиновата буря ....